薬局実習申し込み・お問い合わせ

お申込いただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、
内容確認後「送信」ボタンを押してください。

———————————————————————————————————————————-
※  半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ 【必須】の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
※ お預かりしました個人情報は、当社「個人情報保護方針」に
基づき厳重に管理し、当社採用情報の送信以外には使用いたしません。

※ 単位認定となる実習に関しては「薬局実習調整機構」への申込が必要です。
本フォームからの申込はできません。
———————————————————————————————————————————-

お 名 前  【必須】

ふりがな  【必須】

性  別  男性 女性 【必須】

卒業校名  【必須】

学  年   学年を選択してください。 【必須】

現 住 所 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

郵便番号  【必須】

ご住所 1  都道府県を選択してください。 【必須】

ご住所 2  【必須】

電話番号  【必須】

F A X 

メールアドレス 【必須】
     

帰省先住所 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

郵便番号  【必須】

ご住所 1  都道府県を選択してください。 【必須】

ご住所 2  【必須】

電話番号  【必須】

実施希望薬局(第1希望)---------------------------------------------------------------------------------------
 実施希望薬局を選択してください【必須】
実施希望期間(第1希望)
日~日 【必須】

実施希望薬局(第2希望)---------------------------------------------------------------------------------------
 実施希望薬局を選択してください
実施希望期間(第2希望)
日~

連絡事項
   

送信前に入力内容をご確認し、下のチェックを入れてください。
 入力内容を確認しました。